佐賀県小児・AYA世代がん患者妊孕性（にんようせい）温存治療支援事業
妊孕性（にんようせい）温存治療支援制度とは
将来子どもを産み育てることを望む小児・AYA世代のがん患者さんが、将来的に子供を産み育てることができるという希望をもってがん治療に取り組めるよう、がん治療に際して行う妊孕性（にんようせい）温存治療や凍結した胚等を使った生殖補助医療を支援する制度です。
申請を検討されている方は以下より必要事項をご確認ください。
○凍結保管料の更新費助成（卵子や精子等の凍結期間を更新される方）
○温存後生殖補助医療費助成（凍結した卵子や精子等を用いて生殖補助医療を受けられる方）
○妊孕性温存治療費助成（卵子や精子等を凍結される方）
１ 助成対象者
助成の対象となる方は次のすべてに該当する方となります。
（１）対象者の住所
この事業の申請時において佐賀県内に住所を有する方。
（２）対象者の年齢
対象となる治療の初回の凍結保存時に４３歳未満の方。
（３）対象とする原疾患の治療内容
対象となる原疾患の治療内容については、以下ア～エのいずれかとします。
ア 「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」（一般社団法人日本癌治療学会）の妊
孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
イ 長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患：乳がん（ホルモン療法）等
ウ 造血幹細胞移植が実施される非がん疾患：再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原
発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性ＥＢウイルス感染症等
エ アルキル化剤が投与される非がん疾患：全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベー
チェット病等
（４）対象者の選定方法
県が指定する医療機関（以下「指定医療機関」という。）の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師が、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方。
ただし、子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合は除きます。
また、対象となる原疾患の治療前を基本としていますが、治療中及び治療後であっても医学的な必要性がある場合には対象とします。
（５）説明及び同意
指定医療機関より、妊孕性温存療法を受けること及び本補助金に基づく研究への臨床情報等の提供をすることについて説明を受けた上で、本事業に参加することについて同意する方。
対象者が未成年患者の場合は、できる限り本人も説明を受けた上で、親権者又は未成年後見人による同意を得ることとします。
（６）胚（受精卵）凍結に係る治療の場合は、婚姻関係が確認できるもの
ア 法律婚の場合は、両人の戸籍謄本
イ 事実婚の場合は、以下のa～cの書類の提出を求め、確認する。
a 両人の戸籍謄本（重婚でないことの確認）
b 両人の住民票謄本（同一世帯であるかの確認。同一世帯でない場合は、cでその理由について確認します。）
２ 対象となる治療（費用）及び助成上限額
（１）助成対象となる治療
妊孕性温存療法及び初回の凍結保存に係る医療保険適用外の治療とします。
ただし、入院室料（差額ベット代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用は対象外とします。
（２）助成額及び助成上限額
１回あたりの助成上限額については、下記の表の通りとします。
| 対象となる治療 | １回あたりの助成上限額 |
| 胚（受精卵）凍結に係る治療 | ３５万円／回 |
| 未受精卵子凍結に係る治療 | ２５万円／回 |
| 卵巣組織凍結に係る治療 | ４０万円／回 |
| 精子凍結に係る治療 | ３万円／回 |
| 精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療 | ３５万円／回 |
（３）助成回数
異なる治療を受けた場合であっても対象者一人に対して通算２回までとします。
（４）助成の対象外
本事業の対象となる治療について、他制度の助成を受けている場合は、本事業の助成の対象外とします。
３ 助成の申請及び請求方法
妊孕性温存治療終了後、佐賀県健康福祉政策課がん撲滅特別対策室宛に次の書類を提出してください。
（１）利用申請書及び助成金交付請求書（様式第１－１号）
/利用申請書及び助成金交付請求書（様式第１－１号）
（２）妊孕性温存療法実施医療機関証明書（様式第１ー２号）
/妊孕性温存療法実施医療機関証明書（様式第１－２号）
（３）原疾患治療実施医療機関証明書（様式第１ー３号）
/原疾患治療実施医療機関証明書（様式第１－３号）
（４）住所地を証明する住民票謄本（原本）（個人番号の記載のないもので、発行から３ヶ月以内のもの、妊孕性温存治療
実施日時点の居住が確認できるもの）
（５）事実婚関係に関する申立書（様式第１－10号）（※胚（受精卵）凍結の際、事実婚関係にある場合のみ）
/事実婚関係に関する申立書（様式第１－10号）（※胚（受精卵）凍結の際、事実婚関係にある場合のみ）
４ 申請の期限
助成対象の妊孕性温存治療が終了した日の属する年度内（３月末日まで）に行ってください。
○凍結保管料の更新費助成（卵子や精子等の凍結期間を更新される方）
１ 助成対象者
助成の対象となる方は次のすべてに該当する方となります。
（１）対象者の住所
この事業の申請時において佐賀県内に住所を有する方。
（２）対象者の年齢
対象となる治療の初回の凍結保存時に４３歳未満の方。
（３）対象とする原疾患の治療内容
対象となる原疾患の治療内容については、以下のいずれかとします。
① 「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」（一般社団法人日本癌治療学会）の
妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
② 長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患：乳がん（ホルモン療法）等
③ 造血幹細胞移植が実施される非がん疾患：再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原
発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性ＥＢウイルス感染症等
④ アルキル化剤が投与される非がん疾患：全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベ
ーチェット病等
（４）対象者の選定方法
指定医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師が、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方を対象とします。
ただし、子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合は除きます。
また、対象となる原疾患の治療前を基本としていますが、治療中及び治療後であっても医学的な必要性がある場合には対象とします。
（５）説明及び同意
指定医療機関より、妊孕性温存療法を受けること及び本補助金に基づく研究への臨床情報等の提供をすることについて説明を受けた上で、本事業に参加することについて同意する方。
対象者が未成年患者の場合は、できる限り本人も説明を受けた上で、親権者又は未成年後見人による同意を得ることとします。
２ 対象となる治療（費用）及び助成上限額
（１）助成対象となる費用
助成対象となる費用は、凍結保存を行った日から３年間のうち連続した２年間における凍結保管に要した医療保険適用外費用とします。
ただし、初回の凍結保管料及び文書料等の凍結保管に直接関係のない費用は対象外とします。
（２）助成額及び助成上限額
１回あたりの助成上限額については、下記の表の通りとします。
| 対象となる費用 | １回あたりの助成上限額 |
| 連続した２年間における凍結保管料（胚、未受精卵子、卵巣） | ３万円／年 |
| 連続した２年間における凍結保管料（精子） | １．５万円／年 |
（３）助成回数
助成回数は、５（１）の治療１回につき２回までとします。
（４）助成の対象外
本事業の対象となる費用について、「不妊に悩む方への特定治療支援事業」に基づく助成を受けている場合は、本事業の助成の対象外とします。
３ 助成の申請及び請求方法
凍結保管料の更新費の支払い後、佐賀県健康福祉政策課がん撲滅特別対策室宛に次の書類を提出してください。
（１）利用申請書及び助成金交付請求書（様式第１－４号）
/利用申請書及び助成金交付請求書（様式第１－４号）
（２）妊孕性温存療法実施医療機関証明書（様式第１－５号）
/ 妊孕性温存療法実施医療機関証明書（様式第１－５号）
（３） 住所地を証明する住民票（原本）（個人番号の記載のないもので、発行から３ヶ月以内のもの、妊孕性温存治療
実施日時点の居住が確認できるもの）
（４）小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存治療支援事業助成決定通知書の写し
（対象となる治療の助成又は１回目の凍結保管の助成を受けている場合）（※１）
（５） その他知事が必要と認める書類
（※１）（４）助成決定通知の写しを提出できない場合（例：過去に治療の助成を受けていないなど）は、（４）に代
わる書類として以下の書類を提出してください。
（６）妊孕性温存療法実施医療機関証明書（様式第１－６号）
/妊孕性温存療法実施医療機関証明書（様式第１－６号）
（７）原疾患治療実施医療機関証明書（様式第１－７号）
/原疾患治療実施医療機関証明書（様式第１－７号）
４ 申請の期限
更新料の支払った日の属する年度内（３月末日まで）に行ってください。
○温存後生殖補助医療費助成（凍結した卵子や精子等を用いて生殖補助医療を受けられる方）
１ 助成対象者
助成の対象となる方は次のすべてに該当する方となります。
（１）対象者の住所
この事業の申請時において佐賀県内に住所を有する方。
（２）対象者の年齢等
① 原則として、夫婦のいずれかが、助成対象となる妊孕性温存療法を受けた後に、対象となる温存後生殖補助医
療を受けた場合であって、対象となる温存後生殖補助医療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極め
て少ないと医師に診断された方。
② 治療期間の初日における妻の年齢が原則43歳未満である夫婦。
（３）対象者の選定方法
指定医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師が、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方を対象とします。
（４）説明及び同意
指定医療機関より、妊孕性温存療法を受けること及び本補助金に基づく研究への臨床情報等の提供をすることについて説明を受けた上で、本事業に参加することについて同意する方。
対象者が未成年患者の場合は、できる限り本人も説明を受けた上で、親権者又は未成年後見人による同意を得ることとします。
（５）婚姻関係の確認がなされた方（その確認手法等について）
ア 法律婚の場合
両人から戸籍謄本の提出を求め、確認いたします。
イ 事実婚の場合
a～cの書類の提出を求め、確認いたします。
a 両人の戸籍謄本（重婚でないことの確認）
b 両人の住民票（同一世帯であるかの確認。同一世帯でない場合は、cでその理由について確認します。）
なお、事実婚関係にある夫婦が本事業の助成を受ける場合は、温存後生殖補助医療の結果、出生した子について認知を行う意向があることを確認いたします。
２ 対象となる治療（費用）及び助成上限額
１回あたりの助成上限額については、下記の表の通りとします。
| 対象となる費用 | １回あたりの助成上限額 |
| 凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療 | １２.５万円／回 |
| 凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療 ※２ | ２５万円／回 |
| 凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療 ※２～５ | ３０万円／回 |
| 凍結した精子を用いた生殖補助医療 ※２～５ | ３０万円／回 |
※２ 以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は１２.５万円
※３ 人工授精を実施する場合は３万円
※４ 排卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は１２.５万円
※５ 卵胞が発達しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外
３ 助成の申請及び請求方法
温存後生殖補助医療終了後、佐賀県健康福祉政策課がん撲滅特別対策室宛に次の書類を提出してください。
（１）利用申請書及び助成金交付請求書（様式第１－８号）
/利用申請書及び助成金交付請求書（様式第１－８号）
（２）不妊治療実施医療機関証明書（様式第１－９号）
/不妊治療実施医療機関証明書（様式第１－９号）
（３）事実婚関係に関する申立書（様式第１－10号）（事実婚関係にある場合のみ）
/事実婚関係に関する申立書（様式第１－10号）（事実婚関係にある場合のみ）
（４）申請時に県内に住所を有していることが確認できるもの（住民票等）
（５）その他知事が必要と認める書類
４ 申請の期限
助成対象の温存後生殖補助医療が終了した日の属する年度内（３月末日まで）に行ってください。
○共通事項
１ 申請書等の提出方法
○申請方法：郵送または持参
○送付先及び受付窓口：〒840-8570 佐賀市城内一丁目１番５９号
佐賀県健康福祉部健康福祉政策課がん撲滅特別対策室
○受付時間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）８時３０分から１７時まで
※郵送による申請の場合は、簡易書留等、必ず記録が残る方法で送付してください。
２ 関係要綱
佐賀県小児・ＡＹＡ世代がん患者等妊孕性温存治療支援事業実施要綱
３ 指定医療機関
本事業による助成の対象となる妊孕性温存治療を実施することのできる医療機関は、佐賀県が指定を行います。（※２）
・佐賀県内の指定医療機関
| 医療機関名 | 所在地 | 電話番号 |
| 医療法人永世会 谷口眼科婦人科 | 武雄市武雄町大字武雄385-2 | 0954-23-3170 |
（※２）県外の医療機関の指定状況は、所在地の各都道府県のHP等をご確認ください。
４ 注意事項
※書類に不備がある場合、助成金を交付できないことがありますので、ご注意ください。
※助成金額は、上記の表の通りです。妊孕性温存療法時の入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等や、凍結保管
の更新時の初回凍結保管料及び文書料等の直接関係のない費用は対象外とします。
※医療機関によっては、様式第１－２号、第１－３号、１－５号、１－６号及び１－７号の発行に費用がかかる場合がありま
すが、その費用は自己負担となります。（助成対象外）
※本事業による助成は、「不妊に悩む方への特定治療支援事業」に基づく助成との併用（治療期間が重なる）はできません。
※本事業は、妊孕性温存治療に要した医療費を申請に基づき佐賀県が助成するものであり、がん治療及び妊孕性温存治療等、
またがん治療後の妊娠等、その医療内容について佐賀県が保証する、若しくは責任を負うものではありません。